附子的舌、脉、证 | 仔细分析

甘草医友会第263期，每天一期，陪伴你的成长

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恽氏对附子的运用有很多的理论，认为用附子难在于辨证正确和掌握时机。因此，他提出阳证与阴证的鉴别，明确阴证、阳证的标准。

例如阳证出汗，肌肤必热；阴证出汗，肌肤则凉。

阳证厥逆，初见指尖凉，人王部必隐青，面赤而亮；阴证四逆，手腕背冷，初不面赤，戴阳乃赤，人王部不隐青，头必汗出。

阳证烦躁，面赤，汗多，渴饮，舌红绛，脉滑；阴证烦躁，郑声无力，肢凉，脉沉微。这是阴证、阳证辨别要点。

当阴证阳证混杂互见的时候，更指出以阴证为重，认为戴北山“通体见有余，一处见不足，从阴证治见不足，一处见有余，从阳证治”之语最扼要。

患者见肌肤津润、郑声、蜷卧、额凉、肢冷、脉迟缓沉软，都是阴证，即使同时见目赤、舌焦等，切不可误认为阳证，这是阴证紧要关头。

阴证还有一特征，即自利完谷，所下如其所食，绝不消化，杂以黑水，俗名漏底。急用附子，药后能得酣眠，全身有阳和之气，膀胱气化得行，小便奇长，漏即止，此在生理形能上，也属于伸此绌彼之理。

同时指出，得附子回阳之后，若见舌干、恶热、面赤、谵语、数日甚至十余日不大便，漏底之阴证一变而为腑实之阳证，谓之“中阴溜腑”。

盖阴证用附子，所以引病以阴转阳，阴为脏，阳为腑，故曰“中阴溜腑”。此种腑证，有可用黄龙汤下的，有宜半硫丸通下的。

此外，恽氏在少阴证理中、四逆辈一般挈证之外，更在色脉方面指出阴证垂危特征，为急用附子的依据。

1．辨脉

“脉硬有汗”是特征。脉紧无汗，为寒邪在表，属太阳证；脉紧甚硬而反汗出，乃少阴亡阳危证（少阴证一般脉微沉细，若脉紧而硬，病更危重）。

2．辨舌

“舌色干枯”是特征。舌色干枯如荔枝壳，色紫棕，如劫津状，为肾阳不能上承，不同于阳证热盛津液受劫的舌色干绛，参合症状，可断为阴证。

3．辨证

“肌肤津润”是特征。舌苔劫津，同时并见四肢冷，头汗见，肌肤津润，为阴证。阳证劫津，肌肤干燥无汗，阴证劫津，肌肤津润汗出，明显可辨。

恽氏认为，伤寒少阴证，附子固然可以挽回，然限于脉不乱，面部不肿，气不急，头汗未至发润之候，有其一即属难治，有其二便属不治。

所以然者，以附子温肾回阳，振奋分泌，必须内在的活力不竭，然后有通假挹注之可能。以上四者，见其二，即是“活力”已竭之症，人力不能回天。

因此，他在临床上特别注意亡阳的病机，指出由浅渐深有四步：最初，手腕之背面与手背先冷；进而汗出手腕肤凉，全手皆冷；再进四逆，手冷过肘，足冷过膝；最后，体温外散，肌肤冷，溴汗出。

第一步为亡阳之机兆，第二步为亡阳之的证，用附子最有疗效；第三步亡阳已临危机，急进附子，犹可望机转；若入第四步，则用附子的时机已失，难望挽回了。

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